回归计划还是走向有管理的市场化

顾昕 北京大学政府管理学院教授

新医改箭在弦上了。然而，这支箭究竟射向何方，却依然混沌不明。政府必将强化其责任；但人们在担心，一旦政府走错了路，新医改又会误入歧途。

新医改方向不明的总根源，恐怕来自“政府主导”和“社会公益性”这七个字。“政府主导”，是一种不清不楚的表述，既不知道政府主导什么，也不知道以何种方式来主导。“社会公益性”也是如此，它究竟意味着医疗卫生事业的社会公益性，还是医疗机构的社会公益性呢？不要以为这是在咬文嚼字。坚持后者，意味着医疗机构必须成为慈善组织，而依照多数中国人的思维，在慈善组织里工作的医护人员，一定要365天当天使，而且是低工资。

实际上，这就是主流的新医改思路。“政府主导”和“社会公益性”意味着医疗机构低价运行，民众看病吃药便宜；为了实现这一目标，政府必须扮演全能角色，主导公立医疗机构，从人、财、物各方面实施严格的行政管理。

这种思路背后的逻辑就是反市场化。依照这一逻辑，医疗服务绝对不能市场化。只要市场化，医疗机构，无论公立还是私立，都会唯利是图。由此，医疗服务的费用就会飙升，民众就会望医兴叹。现实似乎就是这样。

所有亲身经历过计划体制的人都知道，这一逻辑正是计划经济的奠基石。依照计划经济设计者的想象，只要政府对社会经济各个部门实施全面的行政控制，市场经济的一切弊端都可以消解，人类将由此走向天堂。然而不幸的是，历史证明，计划体制绝不是通向天堂的大门。可是，在中国实行改革开放已经三十年的今天，依然有人主张将所谓的“基本医疗卫生”拉回到计划体制的时代，而且这种主张俨然成为了主流。让所有老百姓都能“有病能医”的目标，这就是医疗卫生事业的社会公益性。难道为了实现这一目标，我们只有回归计划体制一条路吗？当然不是。其实，还有一条康庄大道，这就是走向有管理的市场化。

在这条新的阳关道上，医疗服务完全可以市场化，所有认真为病人看病治病的医护人员均能获得理应获得的高收入。尽管医疗服务的费用不菲，但所有的民众都有病能医，其秘诀就在于全民参加医疗保险。有了医疗保险，医疗服务的费用可以在健康人和生病者之间分摊，可以在人们健康和生病的时段分摊，生病者在看病治病时所付的医疗费用自然就不高了。可以说，全民医保就是根治“看病贵”、“看病难”的良方。

走向有管理的市场化，政府的主导不可或缺。政府是市场的参与者而不是取代者，而且政府角色应该是有限的：首先，当好保险者：政府通过“补需方”的方式，以参保补贴的形式，吸引民众参加公立医疗保险。其次，当好付费者：公立医疗保险机构代表参保者的利益，向各类医疗机构购买基本的医疗服务。第三，当好监管者：政府的卫生行政部门以独立中立的裁判员身份，对医疗卫生行业的市场准入和服务质量进行监管。第四，当好市场推动者：政府鼓励社会资本进入医疗服务市场，增加服务的供给。第五，当好资源配置者：政府珍惜有限的公共资源，在市场不足的地方，兴办公立医疗机构，提高医疗卫生服务可及性的公平水平。最后，当好公共卫生服务者：政府通过直接提供和服务购买相结合的方式，推动公共卫生事业的发展。

总之，政府正确地扮演好自己的角色，中国的医疗卫生事业必定走上阳关道。如果政府偏要取代市场，当所有医疗机构的总院长，中国的医疗卫生事业一定会止步于独木桥。

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